1)
Ik wens af te slanken en wil in aanmerking komen voor een gratis testpakket:
Ja
Nee Hoeveel kg?
kg |
2) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik om af te slanken?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
De voornaamste reden waarom ik nu wil afslanken is:
|
3) Wat ik ooit geprobeerd heb om af te slanken is:
Mijn ervaring hiermee was:
|
4)
Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor het stalenpakket is:
|
5)
Bij positieve ervaring met de staaltjes, heb ik interesse in een gepersonaliseerd afslankprogramma:
Ja
Nee |
6) Ik ken de voedingsprogrammas van Herbalife:
Ja
Nee
Indien ja: in welke mate? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
|
7)
Dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt:
Ja
Nee
Ik eet 's middags:
Ja
Nee
Ik eet 's avonds:
Ja
Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja
Nee
Ik eet vaak ną 21u:
Ja
Nee
Ik eet dagelijks 2 ą 3 stukken fruit:
Ja
Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja
Nee
Ik eet 2 ą 3 x per week vis:
Ja
Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrink:
Ja
Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja
Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja
Nee
Soms
Welke?
|
8) Algemene gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder stress
Actief
Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
Ja
Nee, ik zou fitter willen zijn:
in de voormiddag
in de namiddag
's avonds
Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja,
zijnde:
Nee
Ik heb volgende gezondheidsklachten:
Ik gebruik volgende medicatie:
Ik rook:
Ja,
sigaretten per dag
Nee |
9) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier
Aankomen / spiermassa versterken
Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere uithouding en snellere recuperatie
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie
|
10) Ik zie mezelf een voedingsprogramma gebruiken en voel me goed bij een dagbudget van:
€1 tot €2
€2 tot €4
€4 tot €6
>
€6
Het principe van gewichtsbeheersing met Herbalife is gebaseerd op het vervangen van 2 maaltijden per dag door 2 heerlijke voedingsshakes of maaltijdvervangende repen. Afhankelijk van het doel en het mogelijke budget kan men het programma personaliseren met extra voedingssupplementen. |
11) Mijn gegevens:
|
12) Wanneer ik in aanmerking kom voor het gratis proefpakket, ben ik bereid dit te komen afhalen:
Ja
Nee
Om hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u
tussen 12u en 14u
tussen 14u en 17u
tussen 17u en 21u |
13) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
|
14) Bijkomende opmerkingen:
|
|
|
|
